международный уровень

региональный уровень

практика

методология

дискуссии

теория

консультирование

библиотека

анкета

оглавление

Метадон - лекарственное обезболивающее вещество, синтезированное в 1943 году в Германии. Назначается для заместительного лечения опиоидной зависимости с 1964 года.

Роберт Ньюман МЕТАДОН: ОСНОВЫ. РУКОВОДСТВО ДЛЯ ПРОВАЙДЕРОВ

ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ

В максимальной степени, дозволяемой местными законами, лечение метадоном должно предоставляться в соответствии с теми же профессиональными и этическими стандартами, что применяются и во всей остальной медицине.

Провайдеры должны поддерживать доступность широкого спектра подходов к лечению и источников медицинской помощи, и содействовать в направлении и переводе пациентов по их просьбе.

Огромный опыт применения метадона в лечении опиоидной зависимости должен быть использован максимально. Этот опыт доступен посредством профессиональной литературы, веб-ресурсов (Интернет) и непосредственных консультаций с коллегами.

Метадоновая поддержка – даже в течение длительного периода – не связана с неблагоприятными воздействиями на какой-либо орган.

Жизнь пациентов в начале лечения может быть беспорядочной, что дает основание для относительно более строгого наблюдения. Как бы то ни было, любые ограничения (например, на прием лекарства на дому) должны со временем пересматриваться и ослабляться или сниматься по достижении стабильности.

ДОЗИРОВКА

Общие положения: начинать понемногу, двигаться медленно – но метить высоко
• Primum non nocere: Оценки степени зависимости и толерантности ненадежны и никогда не должны быть основой для начальных доз метадона, которые - при неверной оценке - могут вызвать передозировку.
• Размер дозы никак не связан с моральными принципами .
• Метадон не следует ни давать «в награду», ни отменять «в наказание».

Особенности:
Начальные дозы не должны превышать 30 мг.
• Дозировки следует увеличивать и уменьшать постепенно. Как в целях безопасности, так и для комфорта, для пациентов на относительно низких уровнях дозировок (менее 60 мг в день) следует применять более маленькие изменения за более длительный интервал (например, 5 мг за 5 дней), тогда как более значительные и более частые изменения (например, 10 мг каждые 3 дня) как правило безопасны на более высоких уровнях.
• В целом, более высокие дозы связаны с лучшим терапевтическим результатом, чем более низкие; для большинства пациентов оптимально эффективный диапазон составляет 80-120 мг в день.
• В ответ на субъективные жалобы, что «метадон не берет», попробуйте разделение дневной дозы совместно с ее увеличением; это может быть особенно уместно для беременных пациентов и/или получающих анти-ретровирусное лечение.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛУГИ
• Чем больше может быть предложено, тем лучше, но такой сервис не должен быть принудительным.
• Одно из главных препятствий эффективности лечения метадоном – распространенная стигма, связанная с этой болезнью, такими пациентами и таким лечением. В этих условиях пациентов нужно поддерживать, и провайдеры должны изыскивать каждую возможность просвещать общественность (включая, - возможно, прежде всего, - коллег-медиков).

ПОДДЕРЖКА НЕПРЕРЫВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
• В максимально возможной степени нужно стараться организовать продолжение лечения метадоном при попадании пациентов, например, в больницу или в тюрьму, или по возвращении оттуда.
• Кроме случаев, когда имеется четкая документация об использовании ранее более высоких доз метадона, следует применять инструкции по дозировкам, рекомендуемые для новых пациентов.

ТОКСИКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ, ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ МЕТАДОНА В СЫВОРОТКЕ
• Полезность этих и других лабораторных анализов должна быть взвешена по сравнению с их ценой и потенциальной пользой от лечения, на которое могли бы пойти эти деньги.
• Наблюдение за актом мочеиспускания унизительно и обычно несовместимо с оптимальными взаимоотношениями между терапевтом и пациентом.
• На результаты лабораторных анализов – независимо от метода сбора образцов - не следует полагаться, если они не согласуются с клиническими наблюдениями.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ
• Цели лечения могут быть связаны с потреблением героина и других наркотиков, риском ВИЧ-инфицирования, отношениями, трудоустройством, обеспечением жильем и т.д., – но они должны быть определены совместно клиницистом и пациентом, а не продиктованы провайдером.

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ – ОСОБОЕ ВНИМАНИЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЗАВИСИМОСТИ
• Если у клинициста есть обязательства перед государством или какой-либо иной третьей стороной – например, судом, работодателем, членом семьи и т.д., пациент должен быть поставлен в известность об этом в самом начале лечения. Даже если в конкретном случае это не так, следует признать, что во многих странах пациенты не поверят, что их конфиденциальность будет сохранена, и этот взгляд – обоснованный или нет – может влиять на терапевтические отношения.
• Пациенты должны быть проинформированы об особых основаниях для принудительного прекращения лечения и механизмах апелляции в подобных случаях.
• Пациенты, решающие вопрос о добровольном прекращении лечения, должны быть проинформированы о вероятности последующего рецидива.

Перевод с английского Людмилы Кононенко

"Зависимый-рискующему" - предлагаемый метод работы, когда наркозависмые со стажем рассказывают несовершеннолетним о последствиях употребления наркотиков, формируя у них настороженное и критическое отношение к наркотикам.

Перспективы профилактической работы среди несовершеннолетних потребителей инъекционных наркотиков

(по результатам анкетирования среди потребителей инъекционных наркотиков
и учащихся школ г. Полтавы)

По данным как зарубежных так и отечественных исследователей, первый опыт употребления наркотиков происходит в возрасте 13 - 16 лет. При этом ведущим мотивационным фактором являются не проблемы в семье или в общении со сверстниками, как принято считать, а любопытство и подражание. Любопытство и подражание являются доминирующими факторами самоутверждения в подростковом возрасте. Первый опыт употребления наркотиков, подкреплённый невниманием и депривацией со стороны значимого окружения (семья, школа), переживанием неудач в среде сверстников, может привести к систематическому употреблению наркотиков и, как следствие, к наркозависимости. Но все исследования отмечают, что число случайных и эпизодических потребителей наркотиков в сообществе больше, чем число наркозависимых.

Анкетирование в среде ПИН г. Полтавы - участников программы обмена шприцев Фонда «Анти-СПИД», - показало, что в последнее время заметно увеличилось вовлечение несовершеннолетних в употребление инъекционных наркотиков. При этом наркозависимые взрослого возраста (25 - 35 лет), отмечают существенную разницу между потребителями своего поколения и несовершеннолетними ПИН. Так, взрослые ПИН, имеющие стаж употребления наркотиков 5 и более лет, отмечают, что:
• несовершеннолетние наркопотребители (НН) более интенсивно употребляют наркотики и почти не делают перерывов, вследствие этого они быстрее привыкают к наркотикам;
• НН более агрессивны и жестоки, чем старшее поколение ПИН, в их среде нет взаимовыручки и сострадания;
• подростки намного раньше начинают начинать употреблять наркотики, чем старшее поколение (если у старшего поколения ПИН (25 - 35 лет) первый опыт употребления приходится в среднем на возраст 16 - 18 лет, то современная молодёжь начинает употреблять наркотики в 13 - 15 лет);
• подростки чаще начинают первое знакомство с «кайфом» сразу с инъекционных наркотиков - опиатов, в то время как старшее поколение ПИН в большинстве начинало с алкоголя и конопли (эта тенденция увеличивает риск инъекционного пути передачи ВИЧ в среде НН)
• НН употребляют много разных наркотиков (полинаркомания), в то время как старшее поколение употребляет какой-то один наркотик (мононаркомания);
• в среде НН более часто встречаются передозировки
• НН более склонны к совершению преступлений
• для НН более сильна угроза ВИЧ, гепатита и других «наркоманских» болезней, так как НН практически не контролируют собственное пристрастие;
• появилось больше наркоманов из богатых и обеспеченных семей.

Отмеченные явления отражают общую тенденцию в молодёжной среде, которая проявляется в стремлении к ранней независимости, агрессивности, в потере интереса к получению образования, в отчуждении молодёжи от ценностей взрослого поколения, в разрушительном отчаянном поведении, стремлении к риску (позитивный полюс этой проблемы - увлечения молодёжи экстремальными (рискованными) видами спорта). По мнению врача И.И. Кондакова, исследователя современных молодёжных тенденций, данные явления можно охарактеризовать как «деформацию инстинкта самосохранения». Необходимо отметить, что данная тенденция характерна для мира в целом, а не только для развивающихся стран, на социально-экономическую нестабильность которых часто списывают явление наркомании.

На вопрос «Какие формы работы Вы считаете эффективными для работы с НН», участники анкетирования отметили:
· специальная воспитательная работа в школе (20%)
· специальная воспитательная работа в семье (60%)
· выпуск специальной литературы для несовершеннолетних (60%)
· помощь в рамках стратегии «равный - равному» (80%)
· уличная работа в рамках стратегии «аутрич» (70%)
· выявление лидеров среди несовершеннолетних и привлечение их к работе с ровесниками (70%)
· привлечение наркозависимых к работе с несовершеннолетними (показ реальных последствий на живых примерах) (70%)

50% анкетируемых ПИН отметили, что лично могли бы проводить профилактическую работу с несовершеннолетними потребителями наркотиков. В связи с этим, имеет смысл использовать опыт ПИН для профилактики наркомании в молодёжной среде. Подобно стратегии «равный - равному» целесообразно разработать стратегию «опытный - неопытному» или «зависимый - рискующему» («ЗР»). Смысл данного подхода заключается в том, что ПИН публично признают свой опыт употребления наркотиков как пагубный и ошибочный, демонстрируя его перед молодёжью как негативный пример для подражания (в виде бесед, публикаций ролевых историй, публичных выступлений, в том числе в школах, которые в первую очередь должны быть заинтересованы в такой работе). Предполагается, что привлечение действующих ПИН к профилактической работе должно сформировать негативный образ употребления наркотиков в противовес формирующейся в молодёжной среде моде употреблять наркотиком. Опытные ПИН, считают, что это происходит из-за того, что «молодёжь не понимает к чему это приведёт».

Работу по принципу «ЗР» также следует наладить на пунктах обмена шприцев проектов снижения вреда, куда также обращаются НН. По результатам анкетирования планируется подготовить волонтёров из числа взрослых ПИН, готовых работать в среде НН, для работы в рамках стратегии «зависимый - рискующему» на пунктах обмена шприцев и в молодёжной среде. Для этого необходимо подготовить теоретические материалы, в разработке которых должны принять участие все проекты снижения вреда Украины.

Таким образом, основным результатом анкетирования в среде ПИН г. Полтавы является вывод о необходимости особого внимания к несовершеннолетним наркопотребителям, путём разработки специальных профилактических программ, учитывающих негативный опыт старшего поколения наркоманов. Мы считаем, что привлечение ПИН к работе с несовершеннолетними будет с одной стороны способствовать их ресоциализации, а с другой - будет способствовать созданию негативного образа употребления наркотиков в сознании несовершеннолетних, что должно способствовать изменению поведения несовершеннолетних в пользу контроля и критического отношения к наркотикам.

Анатолий Волик и Андрей Протопопов
Фонд «Анти-СПИД» (Полтава)

<<< вверх

к оглавлению >>>